[摘要]目的：探討哺乳期乳腺膿腫微創(chuàng)引流與開放性切開引流術(shù)在哺乳期乳腺膿腫治療中的效果。方法：將84例哺乳期乳腺膿腫患者隨機分成2組，微創(chuàng)組41例行乳腺膿腫微創(chuàng)切開引流術(shù)，開放組43例行開放性膿腫切開引流術(shù)，比較各組手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后換藥時間、膿腫復發(fā)率以及切口美容效果。結(jié)果：兩組手術(shù)時間無明顯差異;微創(chuàng)組疼痛程度、術(shù)后換藥時間、切口美容效果及術(shù)后復發(fā)率方面明顯優(yōu)于開放組。結(jié)論：哺乳期乳腺膿腫微創(chuàng)引流術(shù)相對開放性切開引流術(shù)創(chuàng)傷更小、換藥時間大幅縮短，患者痛苦明顯減輕，術(shù)后復發(fā)率低，術(shù)后美觀，值得推廣。

　　[關(guān)鍵詞]四川醫(yī)學雜志,哺乳期乳腺膿腫,微創(chuàng)引流,開放性切開引流

　　乳腺膿腫是哺乳期女性最常見的疾病。開放性乳腺膿腫切開引流術(shù)是經(jīng)典的外科方式[1]，但術(shù)后創(chuàng)腔換藥時間長，疼痛，術(shù)后瘢痕大仍是其明顯的缺陷。隨著Mammotome在乳腺外科的廣泛應用，為了科學比較乳腺膿腫微創(chuàng)與開放性引流的在哺乳期乳腺膿腫中的效果，筆者進行了隨機對照研究。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料

　　2013年6月-2014年6月，將我科室84例哺乳期乳腺膿腫患者隨機分成2組，微創(chuàng)組41例行乳腺膿腫Mammotome微創(chuàng)切開引流術(shù)，開放組43例開放性膿腫切開引流術(shù)，均由同一手術(shù)組完成手術(shù)，術(shù)者對實驗不知情。兩組患者手術(shù)前及術(shù)后觀察期間對擬行研究不知情。所有病例均為哺乳期女性，年齡20～38歲，平均(25.1±4.8)歲。均為單側(cè)膿腫(左側(cè)49例、右側(cè)35例)。所有患者均于哺乳至1～6個月出現(xiàn)乳腺膿腫，中位哺乳時間為3個月。

　　1.2 診斷標準

　　哺乳期乳腺膿腫的診斷標準[2]：患者自覺乳房紅腫包塊，伴或不伴畏寒、發(fā)熱;查體捫及乳腺包塊，伴或不伴波動感，部分可觸及腋下腫大淋巴結(jié);乳腺超聲診斷乳腺膿腫，并且術(shù)后病理均證實乳腺化膿性炎癥伴膿腫形成 ，局部肉芽腫性炎癥。

　　1.3 儀器及方法

　　1.3.1 儀器：采用德國彩色多普勒超聲診斷儀 ，探頭頻率 4.0～11.0 MHz。微創(chuàng)手術(shù)采用美國強生公司生產(chǎn)的真空輔助負壓裝置乳腺活檢系統(tǒng)(Mammotome SCM23K型)，8G活檢針。

　　1.3.2 超聲引導下微創(chuàng)治療方法[3]：常規(guī)消毒鋪巾，皮下及腺體后間隙局部浸潤麻醉，取仰臥位。在膿腫最下邊緣選定穿刺點，穿刺時活檢針應平行于胸壁[4]。超聲引導下活檢針進入膿腫，應用真空負壓裝置將膿液抽吸。在超聲監(jiān)視下切除膿腔間的乳腺組織及纖維隔;切除膿腫周圍部分壞死組織;切除小于3cm小膿腔，避免術(shù)后復發(fā)。生理鹽水反復沖洗膿腔直至引流液清亮。以負壓吸引鼓24h負壓吸引充分引流。如圖1～3。

　　1.3.3 傳統(tǒng)手術(shù)治療方法[5]：全麻顯效后常規(guī)消毒鋪巾。乳暈下膿腫沿乳暈邊緣作弧形切口，深部膿腫或乳房后膿腫可沿乳房下緣作弧形切口，其余做放射狀切口。切開后以手指分離膿腫多房間隔，以利引流。膿腔較大時可在膿腔最低處切口作對口引流。徹底止血。膿腔填塞生理鹽水紗布，包扎。患者均住院4d，門診換藥治療。

　　1.4 觀測指標

　　由非手術(shù)組成員獨立觀測并統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后換藥次數(shù)、膿腫復發(fā)率、切口美容效果。術(shù)后24h切口疼痛比較，根據(jù)Prince-Henry評分法[6]，分5級(0～4分)，其中 0分為無疼痛;1分為有疼痛;2分為深呼吸時疼痛，安靜時不痛;3分為靜息時輕微疼痛，可忍受;4分為靜息時劇烈疼痛，難以忍受。

　　1.5 統(tǒng)計學方法

　　定量資料采用t檢驗，樣本率的比較采用卡方檢驗。所有統(tǒng)計采用SPSS13.0軟件進行處理。

　　2 結(jié)果

　　2.1 研究對象入組前臨床資料比較

　　兩組患者在性別、年齡、體重、并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

　　2.2 超聲引導下乳腺膿腫微創(chuàng)治療如圖1～3。

　　2.3 兩組相關(guān)指標比較

　　兩組手術(shù)時間的比較：微創(chuàng)組手術(shù)時間較開放組長，P>0.05，兩組無統(tǒng)計學差異;兩組術(shù)后疼痛程度的比較：微創(chuàng)組術(shù)后疼痛明顯較開放組輕，P<0.05;兩組術(shù)后換藥次數(shù)的比較：微創(chuàng)組換藥次數(shù)明顯比開放組低，兩組有統(tǒng)計學意義;兩組術(shù)后膿腫復發(fā)的比較：開放組復發(fā)高于微創(chuàng)組，兩組有統(tǒng)計學意義：兩組術(shù)后美容滿意度的比較：微創(chuàng)組術(shù)后僅兩處0.5cm手術(shù)瘢痕，開放組5～10cm，長短不一，微創(chuàng)組明顯比開放組滿意度高。兩組乳房體積手術(shù)前后均無明顯變化。如表1。

　　3 討論

　　哺乳期乳腺膿腫是由于各種原因?qū)е氯橹�淤積后細菌感染形成，常見為金葡菌感染。形成膿腫前多以抗生素抗感染及局部理療治療，明確膿腫形成后，若不及時切開引流將會更大程度破壞腺體組織，傳統(tǒng)的開放性切開膿腔引流術(shù)對腺體組織損傷較重大，長時間多次數(shù)的換藥患者疼痛嚴重，且患者多為青年女性，II期愈合后乳房皮膚瘢痕及因瘢痕攣縮導致的乳房變形，對患者心理影響大[7]。隨著微創(chuàng)外科理念在臨床醫(yī)生中廣泛普及[8]，通過Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在哺乳期膿腫的應用也被乳腺外科醫(yī)生不斷嘗試，美國食品藥品監(jiān)督管理局在1995年批準Mammotome微創(chuàng)乳腺活檢和旋切系統(tǒng)用于臨床，后來普遍用于對乳腺良性包塊的切除活檢，但在哺乳期乳腺膿腫應用的報道還非常少。

　　本實驗中發(fā)現(xiàn)乳腺膿腫中多數(shù)為多發(fā)膿腫，部分膿腫相隔較遠，且有即將形成膿腫的炎性包塊，可能是因為乳腺導管呈樹枝狀解剖，導管堵塞后行成多區(qū)域性乳汁潴留。單發(fā)的厚壁膿腫較少，是因多數(shù)患者發(fā)病后就醫(yī)及時[9]。微創(chuàng)組手術(shù)較開放性切除時間較長，但兩組手術(shù)時間無明顯統(tǒng)計學差異，兩組手術(shù)時間均較短，但開放性切除需要全身麻醉，增加的患者的麻醉風險。微創(chuàng)手術(shù)后僅需要膿腔的沖洗，傷口保持干燥，故換藥次數(shù)少，且患者術(shù)后疼痛輕，開放性切開引流則傷口滲出嚴重，換藥次數(shù)多，傷口換藥時創(chuàng)腔紗布填塞，患者疼痛明顯，開放性切開引流術(shù)術(shù)后疼痛明顯比微創(chuàng)嚴重。術(shù)后發(fā)現(xiàn)開放性切除再次形成膿腫2例，微創(chuàng)術(shù)后未發(fā)生膿腫的復發(fā)，這是由于微創(chuàng)手術(shù)在超聲引導下進行，能在術(shù)中切除小于3cm的小膿腫及微小膿腫，還能切除將演變成膿腫的炎性包塊[10]。微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后僅乳房皮膚2處0.5cm手術(shù)切口瘢痕。相比開放性手術(shù)的切口瘢痕，微創(chuàng)手術(shù)更能體現(xiàn)出美容效果好的優(yōu)勢[11]。 　　目前微創(chuàng)手術(shù)行乳腺膿腫引流手術(shù)仍未大量開展。乳腺膿腫的微創(chuàng)手術(shù)需要有經(jīng)驗豐富的高年資乳腺彩超醫(yī)師配合是手術(shù)成功和安全的保證。微創(chuàng)手術(shù)行哺乳期乳腺膿腫切開引流相比乳腺開放性切除，患者痛苦小，術(shù)后膿腫復發(fā)低，術(shù)后切口美觀，值得推廣。

　　[參考文獻]

　　[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M ]，7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：328.

　　[2]續(xù)哲莉，邊學海，王瑞慶，等.Mammotome 微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺膿腫：附53例報告[J].中國普通外科雜志，2012，16(11) ：1063-1066.

　　[3]Plantade R，Hammou JC，Gerard F，et a1.Ultrasound-guided vacuum assisted biopsy：review of 382 cases[J].J Radiol，2013，86(9 Pt1)：1003-1015.

　　[4]Della Sala SW，Pellegrini M，Bernardi D，et a1.Advantages and limits of percutaneous breast core biopsy with Mammotome and stereotactic equipment in upright seated patient[J].Rid Diol Med，2011，l08(4)：335-344.

　　[5]許戈良，英衛(wèi)東.深部膿腫的引流[J].中國實用外科雜志，2007，27(1)：51-52.

　　[6]王潔兵，王曉瑾，朱耀明.雙腔氣囊管負壓引流治療乳腺膿腫的體會[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2008，12 (3)：212.

　　[7]何偉麗，龐釗.麥默通微創(chuàng)技術(shù)B超探及腺病灶切除及活檢中的應用[J].暨南大學學報 (自然科學與醫(yī)學版)，2012，33(2)：l76-179.

　　[8]Chun K，Velanovich V.Patient-perceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy：comparison of stereotactic incisional，excisional，and wire-localized biopsy techniques[J].Surgery，2011，131(5)：497-501.

　　[9]李愛芹，尹文琴.超聲引導下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺小腫塊中的應用[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(14)：123-124.

　　[10]Berna Serna JD，Madrigal M，Percutane US.Management of breast abscesses.An experience of 39 cases[J].Ultrasound Med Biol，2009，30：l-6.

　　[11]Ancona A，Capodieci M，Galiano A，et a1.Vacuum -assisted biopsy diagnosis of atypical ductal hyperplasia and patient management[J].Radiol Med，2011，116(2)：276-291.