【關鍵詞】 老年人支氣管哮喘

　　【摘要】老年人支氣管哮喘有兩種情況，一種是在幼年或中青年發病，病情反復發作，遷延至老年。其病程長氣道炎癥持續存在，形成氣道重構。另一種是進入老年才開始起病，即老年起病的支氣管哮喘。老年起病的支氣管哮喘臨床表現多不典型，而臨床醫生由于偏見，往往不顧病人的臨床特征，一味地強調有無氣道可逆性，常常對這類病人尤其是老年男性患者更傾向于診斷為肺氣腫，而非支氣管哮喘。診斷和治療率的低下，以及老年病人常合并的其他基礎疾病而導致老年起病支氣管哮喘病人的死亡率居高不下。

　　老年起病支氣管哮喘常年發作多見;合并呼吸道感染多見，主要癥狀是咳嗽較為明顯;誘發因素中，受涼居第一位，其次是吸入因素和呼吸道感染;多數有吸煙史;多無家族過敏史;并發癥和合并癥較多;PaO2下降多見;對β2受體激動劑和糖皮質激素的治療應較差。

　　1 老年起病支氣管哮喘的發病率

　　長期以來，由于診斷標準不統一，老年起病支氣管哮喘的發病率估計差異較大。盡管有研究認為，老年期與青少年期是支氣管哮喘的兩個發病高峰，老年起病的支氣管哮喘的發病率不低于青少年支氣管哮喘的發病率。但由于老年人運動水平的下降(導致勞力性呼吸窘迫的發生率降低)，病人和臨床醫師對其呼吸功能期望值的下降，病人對急性支氣管痙攣反應性的下降，以及老年人呼吸系統癥狀對疾病預示作用的降低等導致了哮喘診斷率低下，多數臨床流行病學研究所估算的發病率偏低。且同時參照肺功能試驗、皮膚過敏試驗以及血IgE測定作為評判標準所進行的臨床流行病學研究極少，而同時將老年人再細分年齡段的研究更是微乎其微。因而盡管老年起病的支氣管哮喘發病率較高，但確切發病率至今尚無完成的大樣本資料。

　　2 老年起病支氣管哮喘的臨床和病理特征

　　老年起病支氣管哮喘以內源性、混合性偏多，可能為老年人免疫功能低下容易感染或原有慢性支氣管炎使氣道反應性增高所致;而老年人機體的調節能力差，寒冷、潮濕易導致氣道內熱量喪失及上皮細胞內環境紊亂，誘發肥大細胞釋放介質而引起支氣管哮喘。病理研究表明，內源性哮喘的免疫反應模式與典型性哮喘相似。室內和戶外的空氣污染被認為是成人和兒童支氣管哮喘發作的誘發原因，對于老年人尤其應強調的是烹調產生的二氧化氮。盡管病人可能沒有相應特異性疾病表現，應引起足夠重視的是二氧化氮可能不僅是哮喘的誘因，而且是引發哮喘的病因，臨床對吸入烹調煙霧后頑固性咳嗽或喘息者，應注意支氣管哮喘的可能。

　　肺內嗜酸粒細胞浸潤增加是支氣管哮喘的一個顯著特征，對老年起病的支氣管哮喘也是如此，老年起病的支氣管哮喘，其支氣管黏膜內亦可見嗜酸粒細胞浸潤，嗜酸粒細胞浸潤程度與哮喘的病情嚴重程度如氣道高反應性和FEV 1.0密切相關，與氣道上皮損害和組織水腫呈平行關系。激活的嗜酸粒細胞通過釋放陽離子蛋白，主要堿基蛋白等多種毒性產物，造成氣道上皮損傷，引起氣道高反應性。嗜酸粒細胞在肺內存活時間延長，將進一步加重氣道上皮的損傷，可造成哮喘遷延不愈。

　　免疫球蛋白IgE水平隨著年齡的增長會逐步下降，但對于老年人，不論是否有哮喘存在，仍是反映老年人肺功能的一個有用指標。老年人氣道反應性與IgE水平仍具有相關性。對氣道反應性、過敏和哮喘進行遺傳學研究是最近研究的熱點，并且，在年輕病人中已經明確了與之相關的一系列耦聯位點，老年人晚發型的哮喘與幼年發病型哮喘是否是相同基因型的不同表達表型，尚不清楚，現有的研究支持兩者基因型相同。

　　老年人哮喘的死亡率一直較高，英國1997年出版的哮喘死亡率圖表表明，在1993～1995年，年輕患者哮喘死亡率每年以6%遞減，而64～74歲的患者哮喘死亡率僅以每年2%的速度下降，而同期，年齡超過75歲的患者，哮喘死亡率沒有下降。究其原因，部分是由于近年來診斷準確性的提高，先前部分死于哮喘的老年人往往歸因于慢性阻塞性肺疾病，當然也存在其他原因，如由于各年齡段病人臨床表現不同，造成臨床醫生診斷和治療方面的差異。因此，最新版英國哮喘治療指南中，根本就沒有提及老年人哮喘需特別注意的問題，盡管在前一版英國哮喘治療指南中曾提及過相關問題。

　　3 老年起病支氣管哮喘的診斷

　　老年起病的支氣管哮喘常被誤診為慢性喘息型支氣管炎和慢性支氣管炎急性發作，一旦誤診，臨床醫生會像寬容慢性支氣管炎急性發作一樣寬容哮喘發作引起的正常或輕度高碳酸血癥，從而導致一系列危險并發癥。周全的檢查和詳細而準確的病史，有助于正確診斷和鑒別老年起病的支氣管哮喘，尤其是病人的抽煙年支數對多數病人的診斷有重要意義。對可疑病例可根據24 h峰速儀(PEF)的變異率進行診斷，若>25%或支氣管擴張試驗后用力呼氣一秒率(FEV1)增加15%，可做出診斷。老年起病的支氣管哮喘需要與多種疾病鑒別，如COPD、心力衰竭、肺水腫，支氣管肺癌以及肺栓塞。心電圖、X線胸片、基礎肺功能測定以及支氣管舒張試驗在這類病人的診斷和鑒別診斷中顯得尤為重要，但由于普遍存在一個誤會，認為老年人難以實施可靠的肺功能測定，因而僅有少部分支氣管哮喘病人能獲得相應證據，最新的研究將有助于改變這種想當然的認識。一項對65～94歲共715例非選擇性的老年人進行的研究發現，依據美國胸科協會標準，除了有認知障礙或相關疾病的病人以外，絕大多數病人均能完成肺功能測定。

　　研究表明，英國自從哮喘和慢性阻塞性肺疾病診療指南頒布以來，這種情況已有較大的改善。盡管最新的英國哮喘治療指南沒有特別關注老年人哮喘，但該指南只需做微小的修改就可適用于老年人。

　　4 老年起病支氣管哮喘的治療

　　根據病人癥狀嚴重程度選用合理的階梯治療方案，從理論上說比較容易，但對癥狀不典型的老年人來說，具體實施起來則較難。輕度或中度哮喘，使用階梯1的治療方案(僅使用氣管擴張劑)，但老年人中僅有極少病例適用該方案。白三烯拮抗劑(階梯3或階梯4)在老年支氣管哮喘病人中的應用價值不及年輕患者。盡管有資料表明，在年齡較輕的老年人中，白三烯拮抗劑治療有一定價值，但使用白三烯拮抗劑治療的老年病例數仍偏少。最近對12項隨機、對照研究進行了系統回顧，比較了白三烯拮抗劑和吸入糖皮質激素在成年人各年齡段的療效。研究發現吸入糖皮質激素在改善肺功能、防止哮喘惡化、防止哮喘夜間發作、需使用解救藥物以及病人無癥狀時間上均優于白三烯拮抗劑。茶堿的治療范圍狹窄，毒副作用多已獲公認，老年人使用該藥問題更多。復方藥劑中含有的茶堿，使老年病人更易遭受茶堿相關的藥物相互作用引起的危害。

　　老年病人規則、維持性地服用糖皮質激素(階梯5)，由于其副作用發生率高(特別是可引起骨質疏松癥、糖尿病、高血壓以及嚴重感染)，已引起人們的特別關注。盡管有一些證據表明，需要規則服用糖皮質激素的老年支氣管哮喘患者比年輕患者要普遍，但該研究系小樣本，且所選擇的病例系特殊人群，在老年支氣管病人中不具有代表性。

　　臨床需要使用口服糖皮質激素時(或者規則使用或者用于控制病情惡化)，監測可能出現的副作用較重要。必要時預防糖皮質激素引起的骨質疏松癥，并有規律地考查治療方案以防止不必要地使用皮質激素。應使規則應用糖皮質激素的老年支氣管哮喘病人了解糖皮質激素的所有副作用，并制定相應的糖皮質激素使用卡。在治療老年哮喘病人中，應盡量使病人及其親屬、護理人員了解病人的病情，這將有助于提高療效。沒有證據表明，老年病人沒有能力實施個體化治療方案。而越來越多的研究表明，對于老年病人更應采取個體化的治療方案。在判斷和治療哮喘急性加重方面，最新的英國國家哮喘治療指南對于老年患者頗為適用。該指南強調對于老年患者，評介嚴重度的客觀指標尤為重要。由于老年病人對支氣管痙攣的反應性較低，常在病情較嚴重后才就醫。該指南所引用的預后不良標準同樣適用于老年病人。除記住該指南外，臨床醫師在診療老年患者哮喘急性發作時，由于老年患者哮喘和COPD(特別是病情早期)診斷易混亂，高濃度給氧時，還應有規律地進行血氣分析。過度依靠經皮氧飽和度監測可導致臨床處置延遲，并可加重COPD病人的Ⅱ型呼衰。決定是否需行機械通氣(無論是無創性或侵入性)時，不應只基于年齡來考慮，還應考慮到病人的呼吸功能狀況，機械通氣的并發癥，先前機械通氣情況以及病人及其家屬的愿望。

　　5 結論

　　綜上所述，老年起病的支氣管哮喘無論是診斷還是治療，都有一定的難度，特別是與COPD難以鑒別診斷，容易混淆。因此，有許多老年起病的支氣管哮喘病人被誤診，從而導致了治療失敗。筆者認為，提高老年起病的支氣管哮喘的檢出率，是提高治療成功率的根本辦法。目前，最佳的診斷方法就是行肺功能測定，若臨床表現符合，加上肺功能測定PEF的變異率>25%，或支氣管擴張試驗后FEV1增加15%，即可做出診斷。據筆者觀察，目前臨床上肺功能測定已經比較普遍，但用于診斷老年起病的支氣管哮喘并不多，這與老年病人不太配合和醫生對正確診斷該病的重要性認識不夠有關。上海現已進入老齡化社會，關愛老年人的健康是我們醫生的職責，臨床醫生應提高對老年起病的支氣管哮喘的認識，積極動員有條件的老年病人行肺功能測定，從而提高該病的檢出率和治愈率。