【關(guān)鍵詞】 骨折,長(zhǎng)骨干骨折鋼板,醫(yī)學(xué)論文發(fā)表

　　【摘 要】 根據(jù)作者提出的骨折愈合一元論學(xué)說(shuō)，在鋼板固定條件下，骨折間隙的愈合強(qiáng)度會(huì)存在梯度變化，遠(yuǎn)離鋼板的部位，即鋼板對(duì)側(cè)愈合強(qiáng)度最佳，而鋼板下部位由于缺乏彈性而愈合最弱。當(dāng)骨折愈合達(dá)到一定的強(qiáng)度，即能夠承受正常生理活動(dòng)的強(qiáng)度時(shí)，骨折愈合的動(dòng)力就消失了。

　　長(zhǎng)期以來(lái), 部分四肢長(zhǎng)骨干骨折拆除內(nèi)固定后的再骨折問(wèn)題一直困擾著骨科醫(yī)生,為此,作者結(jié)合本院一組病歷進(jìn)行回顧性分析探討,認(rèn)為現(xiàn)有的證據(jù)表明再骨折問(wèn)題并不能簡(jiǎn)單地歸因于對(duì)愈合的判斷失誤或臨床固定時(shí)間不足。醫(yī)學(xué)論文發(fā)表《中外健康文摘》(旬刊)雜志社是經(jīng)中華人民共和國(guó)新聞出版正式批準(zhǔn)，現(xiàn)分為學(xué)術(shù)版與科普版，由國(guó)家中醫(yī)藥管理局主管、中外健康文摘雜志社出版的國(guó)家級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生綜合類(lèi)科技期刊。國(guó)內(nèi)統(tǒng)一刊號(hào)：CN11-5062/R，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)刊號(hào)：ISSN1672-5085，郵發(fā)代號(hào)：80-107，大16開(kāi)本，國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行。

　　1 臨床資料

　　本組病例為不完全統(tǒng)計(jì)的非連續(xù)資料,共計(jì)13例，男12例，女1例。14歲1例，其余年齡在23～64歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：鋼板固定的四肢長(zhǎng)骨干骨折，固定時(shí)間超過(guò)14個(gè)月，取鋼板后在無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下發(fā)生再骨折，或者已有明確的骨痂通過(guò)骨折線，但存在愈合瑕疵(如部分骨折線不消失，或者局部密度不均，骨小梁紊亂等)。本組其中股骨干骨折取鋼板再骨折5例，分別為經(jīng)股骨中段或中下段單純橫斷或短斜型骨折，發(fā)生時(shí)間均在取鋼板術(shù)后4周以內(nèi)，所有再骨折均通過(guò)原骨折線。固定時(shí)間14個(gè)月1例，18個(gè)月2例，22個(gè)月1例，4年1例。X線片示股骨鋼板固定愈合瑕疵3例，其中植骨愈合1例，2例取鋼板后采用支具及扶拐保護(hù)未發(fā)生再骨折。肱骨取鋼板術(shù)中再骨折1例，愈合瑕疵1例為門(mén)診病例。脛骨再骨折1例，X線片為中下段單純短斜形骨折，術(shù)后18個(gè)月取鋼板，取鋼板術(shù)后4周發(fā)生經(jīng)原骨折線的再骨折，脛骨愈合瑕疵2例為門(mén)診病例。

　　回顧再骨折病例術(shù)前的X線片可以發(fā)現(xiàn)其中4例存在一定程度的愈合瑕疵，其中1例存在延遲愈合病史，1例復(fù)位不良，間隙稍大。門(mén)診隨訪的骨折愈合瑕疵經(jīng)3～6個(gè)月觀察，改善不明顯。

　　2 討 論

　　通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在固定時(shí)間超過(guò)1年后，鋼板固定后的瑕疵愈合狀態(tài)隨固定時(shí)間延長(zhǎng)很難得到改善，愈合通常發(fā)生在鋼板的對(duì)側(cè)，而鋼板下的骨折線部位常存在愈合瑕疵(圖1～2)，患者完全沒(méi)有臨床癥狀，不能診斷為骨不連。

　　由于鋼板分擔(dān)了部分生理應(yīng)力，骨折愈合通常難以達(dá)到正常的生理強(qiáng)度，這就是產(chǎn)生瑕疵愈合的原因。但同時(shí)又由于骨折愈合是一個(gè)放大的過(guò)修復(fù)過(guò)程，臨床上的瑕疵愈合現(xiàn)象并不常見(jiàn)，其發(fā)生可能是多種不利因素共同作用的結(jié)果。

　　由于固定材料分擔(dān)了部分骨骼應(yīng)力而導(dǎo)致骨折愈合強(qiáng)度低于正常骨骼的現(xiàn)象可以稱為骨折的非堅(jiān)固愈合狀態(tài)，這種非堅(jiān)固愈合在理論上是不隨延長(zhǎng)固定時(shí)間而改善的，因此延長(zhǎng)固定時(shí)間并不能避免再骨折的發(fā)生。骨折的非堅(jiān)固愈合狀態(tài)即區(qū)別于骨折延遲愈合又不同于骨不連，可以很好地解釋再骨折的發(fā)生。在骨折一期愈合狀態(tài)下，判斷骨折愈合會(huì)存在一定困難，因此取鋼板后的再骨折并不總是術(shù)前判斷失誤的問(wèn)題，無(wú)論術(shù)前的X線上有無(wú)愈合瑕疵，都可能存在不可靠的愈合狀態(tài)。

　　再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：(1)固定材料相對(duì)于骨骼的強(qiáng)度。鋼板過(guò)于厚重堅(jiān)強(qiáng)，或者是特殊的幾何形狀，比如L形角鋼板，其應(yīng)力遮擋效應(yīng)就比較明顯;(2)非解剖復(fù)位、骨折間隙過(guò)大;(3)有明顯的延遲愈合史;(4)粉碎性骨折、鋼板對(duì)側(cè)缺乏支撐;(5)解剖部位。股骨中下段及前臂骨干雙骨折是再骨折的高發(fā)部位。值得注意的是，股骨取鋼板后的再骨折多發(fā)生在術(shù)后6周以內(nèi)，而前臂取鋼板后的再骨折發(fā)生時(shí)間明顯延遲，多發(fā)生在術(shù)后6周～6個(gè)月，甚至術(shù)后40周;(6)X線上有愈合瑕疵;(7)固定時(shí)間不足或者術(shù)后缺乏保護(hù)等。

　　在取出鋼板內(nèi)固定前，應(yīng)參考早期手術(shù)前后的X線片，以評(píng)價(jià)再骨折風(fēng)險(xiǎn)。至少在取內(nèi)固定術(shù)后6周以內(nèi)應(yīng)常規(guī)采用保護(hù)措施，比如限制活動(dòng)，夾板保護(hù)或扶拐等。特殊情況下應(yīng)該延長(zhǎng)保護(hù)時(shí)間到12周以上，定期復(fù)查X線片，并對(duì)患者做出明確的警示。